滁政［１９９９］１７４号

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（１９９８）４４号）和《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（皖政［１９９９］２７号）文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一﹑改革的原则和任务

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我市现阶段社会生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；四是享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。

城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是：１９９９年底基本建立适应社会主义市场经济体制要求和我市经济发展水平、能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

二、覆盖范围和统筹层次

本市镜内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工，逐步纳入基本医疗保险。

基本医疗保险以滁州市为单位，执行统一制度、统一政策，实行市本级和县、市、区分块管理、分块运作，逐步纳入市级统筹。所有单位都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险。

三、缴费办法

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费，以上年度全部职工工资总额为缴费基数，缴费率为６％。在职职工个人交纳的基本医疗保险费为本人上年度月平均工资收入的２％，由用人单位代为扣缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。今后随着经济发展，用人单位和职工缴费率作相应调整。

在职职工工资总额严格按国家规定的统计口径计算。职工个人缴费工资超过上年度全省职工月平均工资３００％的，按３００％计缴；低于６０％的，按６０％计缴。新建单位当年以统筹地区上年度职工月平均工资作为单位和职工个人缴费基数。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照统筹地区上年度职工月平均工资的６０％为基数代为缴纳。城镇集体企业下岗职工基本医疗保险费由单位缴纳。

企业单位合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接受或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，按时缴纳职工基本医疗保险费。企业出售、拍卖时应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费。

缴纳基本医疗保险费，机关从经常性支出的社会保障费中列支；事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。

单位及职工个人的基本医疗保险费必须按月足额缴纳，不得减免。医疗保险费由地税部门负责征收。

为确保新旧制度的平稳过渡，参加基本医疗保险费的单位和个人从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。

四、建立个人帐户和统筹基金

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的基本医疗保险费，以本人上年度月平均工资为基数，比例按参保职工年龄段划分。在职职工３０周岁及其以下划入１％；３１至４５周岁划入１.３％；４６周岁及其以上划入１.６％。退休人员以本人上年度月平均养老金为基数划入４％；养老金低于统筹地区上年度职工月平均工资的按统筹地区上年度月平均工资为基数划入４％。

个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金。参保职工工作调动时，其个人帐户余额可随同转移。

五、职工医疗待遇

统筹基金和个人帐户实行分开核算管理、互不挤占的方式运行．个人帐户主要用于支付门诊医疗费用和定点药店购药发生的费用，也可以用于支付起付标准以下的医疗费。及从统筹基金中支付时个人须自付的部分．统筹基金主要用于支付住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用．对需长期治疗而无需住院的慢性病人（如高血压、糖尿病、冠心病等），基本医疗费用由个人负担３０％，统筹基金负担７０％．

在三级医院住院的基本医疗费用，起付标准统一为统筹地区上年度职工年平均工资的１０％，二级医院为９％，一级医院为８％．起付标准以上、最高限额以下的部分主要由统筹基金支付．职工个人按＂分段计算，累加支付＂的办法支付一定比例的医药费用，见下表：

在一年内多次住院的参保职工，在三级医院第一次起付标准为１０％，第二次起付标准为８％，第三次起付标准为６％：在二、一级医院住院各依次降低一个百分点．

退休人员按上述职工个人负担部分的７０％自付．

参保职工因病情确需转往统筹地区以外治疗和实施特殊检查（治疗）的，以及因公外出或其他原因在异地急诊发生的基本医疗费，个人需现自付１０％的费用，余下部分在按上述办法报销．

异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工（不含成建制外设单位），其门诊和住院医疗费用原则上实行年度定额包干管理．个人帐户资金和住院定额包干费用由医疗保险经办机构每年底一次性拨给用人单位．年度内住院基本医疗费用超定额包干标准以外的由单位补助，结余归单位所有．

参保职工在定点医疗机构和定点药店发生的基本医疗费用，采取总额预付为主的多种结算办法．

统筹基金每年最高支付限额不超过统筹地区上年度职工平均工资的４倍．最高支付限额以外的医疗费用不予支付，可通过商业保险、医疗救助基金等途径解决．

六、基金的管理和监督

基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政转户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算．

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年统筹的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平．

各级劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理．审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计．统筹地区应设立由政府有关部门代表、人大代表、政协委员、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监管组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督．

医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取．

七、医疗服务管理

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理及年审制度．各级劳动保障行政部门根据有关规定对医疗机构和药店的定点资格进行审定．在资格审定的基础上，由统筹地区医疗保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，根据职工的选择意向，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并与之签定合同．明确各自的责任、权利和义务．要引入竞争机制，让职工可在三至五个定点医疗机构中选择就医、购药，也可持处方在定点药店选购药品．

各级劳动保障行政部门要严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目的规定．要结合现阶段的保障水平，对基本医疗服务设施项目制定支付标准及管理办法．

各地要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发［１９９７］３号）和省委、省政府的要求，加快医药卫生体制改革，促进医药卫生事业健康发展．要建立医药分开核算、分别管理的制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效、降低医药成本；理顺医疗服务价格，在降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围．市卫生局要会同有关部门根据国家制定的医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策规定，制定医疗机构改革办法和发展社区卫生服务实施细则．

八、有关人员医疗待遇

离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决．具体管理办法另行制定．

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保障经办机构单独列帐管理．医疗费支付不足部分，由当地人民政府解决．

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定．

普通高校在校学生，不参加基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决．

职工因公（工）负伤和女职工生育不纳入基本医疗保险．实行工伤、生育保险社会统筹的，按工伤、生育保险社会统筹的规定执行；未实行工伤、生育保险社会统筹的，其医疗费用由原渠道解决．

职工供养直系亲属的医疗费用，按现行规定解决．

职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位在参加基本医疗保险的基础上，应建立补充医疗保险．企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经统筹地区劳动保障行政部门审核确认，在企业参加基本医疗保险的基础上，由同级财政部门核准后列入成本．

九、医疗保险管理机构及职责

市劳动保障行政部门对职工基本医疗保险实施行政管理，统一组织和指导全市城镇职工基本医疗保险工作．其主要职责是：贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策，制定医疗保险的具体规定；根据有关规定，对定点医疗机构和药店进行定点资格的审定；监督、检查定点医疗机构、药店以及参保单位和职工执行职工基本医疗保险规定的情况；对医疗保险经办机构实施行政管理和监督；协调医疗保险工作中各部门关系．

劳动保障行政部门所属的职工医疗保险经办机构，其主要职责是：负责基本医疗保险基金的管理和支付；负责编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表；负责与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务协议，对其有关业务工作给予指导和管理；受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询。

市劳动保障行政部门会同财政、物价、卫生、医药等部门制定相应的配套管理办法，与本实施方案同步实行．

各县、市、区根据本实施方案制定具体的管理办法．

本实施方案由市劳动保障行政部门负责解释．

本实施方案自２０００年１月１日起实行．