建立新型农村合作医疗制度，对帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发【2003】13号），根据《安徽省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（皖政办【2003】31号），结合我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以十六大精神和“三个代表”重要思想为指导，以全面提高农民健康水平为目标，通过建立以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，增强农民抗御重大疾病风险的能力，缓解农民缓解农民因病致贫、因病返贫，，促进农村经济发展和社会稳定。

二、主要目标

从2007年起，在全区建立新型农村合作医疗制度，确保全区新型农村合作医疗制度乡镇覆盖率达到100％，确保2006年12月10日前完成农民个人筹资任务，确保2007年1月1日正常启动运行。

三、基本原则

建立新型农村合作医疗制度应遵循下列原则：

1、政府组织、农民自愿、多方筹资的原则；

2、以大病为主、兼顾慢性病和一般门诊治疗的原则；

3、以统筹帐户与家庭帐户相结合的原则；

4、以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余的原则；

5、分段计算、按比例补偿的原则；

6、严格管理、民主监督、公开办事的原则。

四、参合对象与程序

（一）、参合对象：凡户口在本区的农村居民均可参加新型农村合作医疗。参合者必须以户为单位，按家庭全员计算，补得选择性参加。

（二）、参合程序：每年在规定时间内，到所在乡镇财政所缴纳参合资金。乡镇政府负责组织农户与区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区合管中心）签订参合协议书，同时，开出收款收据，做好登记造册，发给《南谯区新型农村合作医疗就诊证》，要确保票、证、册相统一。

五、管理机构与职责

（一）成立区新型农村合作医疗管理委员会，其主要职责是：

1、领导全区新型农村合作医疗工作；

2、负责制定合作医疗章程及实施方案；

3、协调政府有关职能部门履行各自职责；

4、负责落实合作医疗配套资金和经办机构办公经费；

5、负责合作医疗基金的安全；

6、定期向同级人大、政协汇报合作医疗管理情况。

（二）成立区新型农村合作医疗监督委员会、其主要职责是：

1、监督检查全区新型农村合作医疗开展情况；

2、监督检查合作医疗工作中的违规行为；

3、审查合作医疗基金收支使用情况；

4、监督检查定点医疗机构服务能力和服务水平建设、行风建设和医德医风情况；

5、监督全区合作医疗领导组织及各级经办机构履行职责情况。

（三）区卫生局是新型农村合作医疗管理工作的主管部门，其主要职责是：

1、贯彻落实国家、省、市、区关于新型农村合作医疗的政策规定，草拟新型农村合作医疗实施方案；

2、负责对定点医疗机构的资格审定和管理，加强服务能力和服务水平建设；

3、负责整顿医疗市场秩序，实行乡村卫生服务一体化，规范村卫生室建设；

4、查处各种违反合作医疗管理规定的行为；

5、及时研究分析和解决新型农村合作医疗运行中存在的问题，协调工作中各方面关系；

6、对区合管中心实施行政管理和监督；

7、定期向区新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会报告运行情况。

（四）设立区新型农村合作医疗管理中心，其主要职责是：

1、负责新型农村合作医疗日常工作；

2、负责对新型农村合作医疗基金的管理；

3、负责办理农民医药费用的补偿和结算，定期向社会公布；

4、负责编制新型农村合作医疗基金预算，做到基金专户储存，专帐管理，专款专用，帐款分离，封闭运行，确保基金安全和公平、公正、公开、合理、有效使用，按时上报合作医疗财会、统计报表；

5、负责对定点医疗机构业务工作给予指导和监督管理并与之签订医疗服务责任书；

6、对乡镇代办机构实行业务指导和监督管理；

7、监督检查定点医疗机构的服务行为和规章制度的执行情况。

（五）乡镇人民政府职责

1、负责宣传新型农村合作医疗的意义、政策规定和实施方案，组织发动农民积极参加新型农村合作医疗；

2、成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会，下设办事机构（合医办）负责日常事务；

3、指导村民委员会做好新型农村合作医疗工作。

（六）乡镇合医办主要职责

1、在乡镇党委政府的领导下，组织收取农民缴纳的参合费用；

2、受区合管中心委托，与农户签订合作医疗协议；

3、负责向农户发放《医疗就诊证》；

4、负责参合人员的信息资料收集、档案建立、统计报表的编报工作；

5、收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗的意见和建议；

6、设立新型农村合作医疗专用帐户，按规定及时上缴农民参合费用，不得截留、挪用。

六、基金的筹集与管理

（一）参合农民2007年每人缴费10元（以后年份所需缴费适时公布）。

（二）2007年各级政府每人补助40元，其中中央财政补助20元，省、市、区三级政府财政配套20元。

（三）五保户、伤残军人以及特困弱势群体所需个人缴费，克根据实际情况由区民政部门从农村医疗救助金中予以解决。

（四）乡镇政府负责农民参合资金的筹集工作。参合农民于每年12月前缴纳下一年度的参合费用，缴纳费用后，从缴费次年1月1日至12月31日享受新型农村合作医疗待遇，其间不入也不退。

（五）新型农村合作医疗基金实行全区统一管理，区财政设立合作医疗专用帐户，参合农民个人缴费、各级政府补助资金一律存入基金专用帐户。区合管中心在国有商业银行设立合作医疗基金专用支出帐户。使用时按规定程序由财政基金专用帐户转入银行专用支出帐户。严格实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人均不得挤占和挪用。合作医疗经办机构的人员工资和工作经费列入同级财政预算，不得占用合作医疗基金，比并接受财政、审计部门的管理与监督。

（六）新型农村合作医疗基金实行大病统筹帐户和家庭帐户相结合。大病统筹帐户主要用于住院医药费用、慢性病门诊费用的补偿和分娩定补。家庭帐户按每人每年5元标准从基金中提取，用于支付家庭成员门诊医药费用，节余资金可累计滚存至下一年度使用，但不得提取现金，也不得冲抵下一年度的缴费。

（七）合作医疗基金的使用必须按规定比例补偿，按时兑现，实行滚存积累。区合管中心要建立合作医疗基金管理财务制度和内部审计制度，定期向区合作医疗管理委员会、监督委员会、区卫生局汇报合作医疗基金的收支使用情况，定期向社会公布。审计部门定期对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

（八）建立咨询、投诉与监督举报制度。区合管中心设立意见箱，公布监督举报电话，乡镇合医办、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议范围，实行舆论监督、群众监督和社会监督。

七、补偿范围与标准

（一）补偿范围

1、支付患者因病住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费，以及有明确输血指征的输血费。

2、住院期间检查费150元纳入报销补偿范围，超出部分按30％纳入报销补偿范围。

3、育龄妇女持证生育，给予定额补偿。

4、支付患者慢性病门诊治疗费用。慢性病主要指：II期以上高血压、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、肝功能失代偿、脑血管意外后遗症、慢支伴肺气肿、肾功能失代偿、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤放化疗。由本人申请，并提供县级以上医院的诊断证明、检查报告单、病历等，经区慢性病鉴定委员会鉴定属实后，报区合管中心审批，发给《慢性病就诊证》。

（二）不予补偿范围：

1、自购药品、康复就医和非定点医疗机构的医药费用。

2、《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（试行版）》范围以外的药品。

3、打架、斗殴、工伤、车祸、医疗事故等原因造成的医药费用。

4、计划生育医药费用。

5、洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、医学美容、手术矫形等非治疗性医药费用。

6、酗酒、自残、自杀、禽蓄咬伤、吸毒，违法犯罪、性传播疾病等人为因素造成的医药费用。

7、未经批准自行转诊的医药费用。

8、就医的交通费、陪护费、会诊费、营养费、自购药械费等。

（三）补偿标准：

1、住院医药费用，在一个结算年度内，在不同级别医院住院，按“分段计算，累加补偿”的方法。在乡镇卫生院、区医院、区外医院的起付标准分别为100元、300元、500元，起付线以下自付。下级医院转入上级医院的病人，起付线就高补就低，一年内两次以上住院只扣一次门槛费，全年多次住院的医药费用分次结算，且全年最高补偿限额为15000元。

住院费用分段补偿比例

2、慢性病门诊医药费用起报为101元，按照30％补偿比例计算，全年最高补偿限额1000元（住院补偿达限额15000元者不再享受此补偿）。原则上在本地一家定点医疗机构就诊。

3、参合人员符合计划生育政策，在区内定点医疗机构住院分娩，平产定补100元，剖宫产定补200元。

4、家庭帐户主要用于家庭成员的门诊医药费用支出，每人每年5元，家庭成员可单独或集中使用，超支不补。家庭帐户仅限于本人所在乡镇定点医疗机构使用。

5、根据年终基金使用情况，若有较多资金节余，可为全年没有补偿的参合农户自选1人免费健康体检，具体办法另行制定。

八、费用结算办法

（一）参合农民的各种补偿费用，由定点医疗机构按补偿标准先行垫付，一次性结算，多付不退，少付必补。

（二）定点医疗机构每1个月到区合管中心结算一次，当年费用必须在次年二月底结清。

（三）慢性病门诊医药费，由本人先行垫付，年底由乡镇定点医疗机构一次性结清。

（四）家庭帐户支付门诊医药费用，由定点医疗机构在《家庭帐户卡》上核销，并负责填写《门诊医药费计算表》，凭正式发票到区合管中心结算。

（五）参合农民外出打工或因事外出，在异地确需住院者，需到当地县级（含县级）以上公立医院住院，其家属必须在7个工作日内到区合管中心被案；出院后，凭医院提供的出院记录、有效票据和收费清单，到区合管中心办理报销补偿手续。未经备案和证据不实、手续不全的，不予报销。

（六）参合农民经批准转往区外医院发生的住院医药费用，由本人先行垫付，治疗终结后凭医院提供的出院记录、有效发票、收费清单和转诊审批表，到区合管中心办理报销补偿手续。

九、医疗服务管理

（一）合作医疗实行定点医疗服务制度。区卫生局负责对申报定点医疗机构进行评审，合格者发给定点医疗机构证书，并通过媒体向社会公布。定点医疗机构每年审核一次，实行动态管理，对服务质量差、群众意见大的定点医疗机构，视其情节轻重，给予批评教育、警告、处罚直至取消定点医疗机构资格。

（二）区合管中心与定点医疗机构签订医疗服务责任书，明确双方责任、义务和奖惩规定，规范管理，确保医疗服务质量。

（三）定点医疗机构成立合作医疗办公室，配备专（兼）职结报员，做好合作医疗工作。

（四）定点医疗机构要加强医务人员的职业道德教育和合作医疗政策的宣传，严格遵守规章制度，规范诊疗行为，坚持因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，杜绝假劣药品，切实提供高效率、低成本的医疗服务。

（五）定点医疗机构要认真执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（试行版）》，对不在目录内的药品和不予报销范围内的项目，应事先向病人或家属告知。

（六）定点医疗机构要加强服务能力和服务水平建设，改善医疗环境，提高服务水平。

（七）定点医疗机构要严格执行《病历书写规范》，必须使用合作医疗专用处方、结算表、费用清单等医疗凭据。

（八）参合农民原则上到所在乡镇卫生院首诊。因病确需转往区医院或区外医院就诊的，需经所在乡镇卫生院办理转诊手续。因病确需转往市外医院就诊的，必须到区合管中心办理转诊手续，其补偿标准按区外医院标准执行。

十、违规责任

（一）参合人员有下列行为之一者，区合管中心会同有关部门对直接责任人除追回补偿的医疗费用外，并视其情节轻重，暂停其享受合作医疗服务待遇。

1、将本人合作医疗证转借他人使用的；

2、使用他人证件冒名就诊的；

3、开虚假医药费收据，冒领补偿金的；

4、利用定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或变换物品的；

5、不严格遵守合作医疗办事程序，造成医药费报销纠纷而无理取闹的；

6、私自涂改医药费收据、病历、处方，授意医护人员作假的；

7、其它违反合作医疗管理规定行为的。

（二）定点医疗机构有下列行为之一者，区卫生局会同有关部门对违规单位给予通报批评、限期整改直至取消定点资格：

1、对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违规行为，影响合作医疗工作正常运行的；

2、不严格执行合作医疗管理规定的基本用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的；

3、不严格执行物价部门规定的项目和标准，擅自提高收费标准，增加收费项目或分解收费等乱收费的；

4、提供虚假医药费用票据、各种医疗证明、病历、处方的；

5、将自费药品、材料或生活用品变换成可报销药品的；

6、其他违反合作医疗管理规定行为的。

（三）从事合作医疗管理工作人员有下列行为之一者，必须向向其追回违规合作医疗基金支付款，并给予通报批评直至行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法处理：

1、审核医药费用报销时徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；

2、利用职权和工作之便受贿素贿，谋取私利的；

3、贪污、挪用合作医疗基金的；

4、其他违反合作医疗管理规定行为的。

十一、保障措施

（一）健全组织，加强领导。

1、成立区新型农村合作医疗管理委员会。区长任主任，区政府分管负责人任副主任，区政府办、宣传部、卫生、财政、民政、教育、农委、广电、审计等部门负责人和农民代表为成员。

2、成立区新型农村合作医疗监督委员会。区长任主任，区人大、区政协分管负责人任副主任，监察、财政、农委、审计、物价等有关部门负责人和农民代表为成员。

3、成立经办机构。一是成立区新型农村合作医疗管理中心，该机构为区卫生局下属的全额财政拨款的副科级事业单位，人员编制6名，设主任1名，副主任1名，工作人员从全区财政拨款事业单位和卫生系统内部择优考录。二是成立乡镇新型农村合作医疗办公室，各乡镇确定一名负责人兼任主任，同时从乡镇有关人员中确定专管员1名，具体经办本乡镇合作医疗相关工作。乡镇合医办和专管员实行双重领导，以乡镇党委、政府领导为主，同时接受区合管中心的领导和业务指导。三是乡镇党委、政府要负责各行政村配备1名新型农村合作医疗协管员（可由村“两委”相关人员兼任）。四是各定点医疗机构要成立合作医疗办公室，根据工作需要，配备若干名专职或兼职合作医疗结报员。

（二）加大宣传，营造氛围。各乡镇、区直有关部门要主动采取多种形式开展宣传发动工作，对建立新型农村合作医疗制度的重要性和必要性、相关政策和具体操作办法反复宣传，使之家喻户晓、人人皆知。引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，使农民自觉自愿地积极参加新型农村合作医疗。

（三）明确责任，加强协调。建立新型农村合作医疗制度涉及面广、政策性强、任务艰巨，各相关部门要高度重视，明确责任，密切配合，建立和完善配套管理制度。卫生部门作为新型农村合作医疗工作地主要职能部门，要加强对此项工作地具体指导，当好政府参谋；财政部门要积极做好基金的管理和监督工作，及时落实配套基金，保证此项工作的顺利实施；宣传部、农业、广电、教育、文化等部门要积极做好农村合作医疗知识、政策的宣传教育工作；审计部门要对合作医疗基金的收支、运行、补偿情况进行审计。

（四）严格评估，规范完善。区新型农村合作医疗管理委员会要组织有关部门每年对全区农村合作医疗开展情况进行检查和评估，重点是资金的到位与使用、补偿及群众受益情况、农民的满意度、各项制度执行情况等，并结合实际，对试点方案进行必要的修改和完善。同时，每年召开一次有农民代表参加的合作医疗管理专题会议，通报合作医疗开展情况。建立咨询、投诉举报制度，确保合作医疗工作不断完善，顺利实施。

十二、其他

1、本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

2、本方案自2007年1月1日起执行。